Uma epicrisis é um extrato de um prontuário médico. Mostra toda a dinâmica da condição e tratamento do paciente durante o período de permanência em uma instituição médica. A epicrisis pode ser encenada, liberada, transferível, post mortem e post mortem.
Instruções
Passo 1
Quando o paciente fica no hospital por um longo período, preencha uma epicrisis de marco a cada 10-14 dias. Indique nele a data e hora de admissão do paciente, suas queixas. Descreva os detalhes do histórico médico, ou seja, como e quando o paciente adoeceu, como sua condição mudou desde o início da doença até a admissão no hospital. A seguir, apresente os dados obtidos durante o exame e exame laboratorial e instrumental. Inclua apenas os dados que suportam o seu diagnóstico. Anote o tratamento que o paciente está recebendo. Termine a epicrisis marcante com uma descrição do futuro tratamento para o paciente.
Passo 2
Quando o paciente tiver alta hospitalar, preencha a carta de alta. Comece especificando a data de admissão e a data de alta. Em seguida, como na epicrisis encenada, indique as queixas na admissão, história clínica, dados do exame e tratamento. Se o paciente foi operado, indique o nome da operação. Termine o resumo de alta com as palavras que as condições do paciente melhoraram como resultado do tratamento. Anote as recomendações que você deu ao paciente na alta (medicação, observação do médico de família, etc.).
etapa 3
Ao transferir um paciente de um departamento para outro dentro da mesma instituição médica ou de um hospital para outro, emita uma epicrisis de transferência. Escreva da mesma maneira que você escreve. Termine a epicrisis com uma explicação do motivo da transferência.
Passo 4
Em caso de morte do paciente durante o tratamento, emita uma epicrisis post mortem. Refletir nele as queixas na admissão, a história clínica, os dados dos exames e estudos laboratoriais e instrumentais, a dinâmica da deterioração. A seguir, descreva a causa e as circunstâncias da morte. Conclua a epicrisis post mortem com um diagnóstico clínico post mortem detalhado.
Etapa 5
A epicrisis patológica é preenchida após a abertura por um patologista. Descreve o mecanismo de morte de um determinado paciente (tanatogênese). Os dados de estudos intravitais e os dados obtidos durante a autópsia são comparados. A epicrisis post mortem termina com um diagnóstico post mortem detalhado.
